Die Änderungen zu den Bema-Nrn. 13 e – h werfen im Praxisalltag viele Fragen auf

Die Änderungen zu den Bema-Nrn. 13 e – h werfen im Praxisalltag viele Fragen auf

Fakten und Vorgehensweise
Mit der zum 1. Juli 2018 erfolgten Änderung der Bema-Nr. 13 können nun außer Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz und nachgewiesener Amalgamallergie auch Kinder bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie schwangere und stillende Patientinnen eine Kompositfüllung im Seitenzahnbereich erhalten. Aussagen von Patientinnen zu einer bestehenden Schwangerschaft und zum Stillen sind zu dokumentieren.

Gemäß der Leistungsbeschreibung ist eine Füllung nach den Bema-Nrn. 13 e, f, g und h nur abrechnungsfähig, wenn sie in Adhäsivtechnik erbracht wird; sie ist dann Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und ohne Zuzahlung des Versicherten zu erbringen. Wählt der Versicherte jedoch eine über das GKV-Leistungsspektrum hinausgehende Versorgung, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen (§ 28 Abs. 2 SGB V). Dies gilt nach Auffassung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung z. B. für besondere Ausführungen durch Mehrfarbentechnik im Sinne einer ästhetischen Optimierung.

Unter die Bema-Nrn. 13 e bis h fallen nur Komposite im engeren Sinn, Abwandlungen bzw. Mischformen wie Kompomere gehören nicht dazu.

Ob eine solche Versorgung tatsächlich in Betracht kommt, können der behandelnde Zahnarzt und der Versicherte immer nur bezogen auf den konkreten Behandlungsfall anhand der Indikationsstellung und unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes entscheiden.

Für die Abrechnung der Bema-Nrn. 13 e bis h wird nicht zwischen Milchzähnen und dem bleibenden Gebiss differenziert. Ob eine Kompositfüllung für den jeweiligen Patienten indiziert ist, muss im Einzelfall u. a. nach den Aspekten der Geeignetheit und der Wirtschaftlichkeit entschieden werden.

Seit 01.07.2018 Bema-Nr. Leistungsbeschreibung:
Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung und Polieren
Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sind nach den Nrn. 13e, f , g und h nur abrechnungsfähig, wenn sie entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht wurden. Sie sind abrechnungsfähig bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres, bei Schwangeren, bei Stillenden oder wenn eine Amalgamfüllung absolut kontraindiziert ist.

13e) einflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich, Punkte 52/64/84/100: 52,00 €*
13f) zweiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich, Punkte 52/64/84/100: 64,00 €*
13g) dreiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich, Punkte 52/64/84/100: 84,00 €*
13h) mehr als dreiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich, Punkte 52/64/84/100: 100,00 €*
* 1,00 € angenommener Durchschnittspunktwert
Bestimmungen zu den Bema-Nrn. 13e – 13h siehe DIE DAISY

Abrechnungsfähig

• für Kompositfüllungen in Adhäsivtechnik im Seitenzahnbereich
• bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres
• bei Schwangeren oder Stillenden
• wenn Amalgam absolut kontraindiziert ist (z. B. nachgewiesene Amalgamallergie
  oder schwere Niereninsuffizienz)
• auch bei Milchmolaren unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots
  – z. B. Compliance bei der Behandlung
  – adäquates Angebot an Zahnhartstubstanz für die Adhäsivtechnik
  – gute bis sehr gute Mundhygiene
  – Dauerhaftigkeit im Hinblick auf den Zahnwechsel
• Bema-Nrn. 13e und 13f als Aufbaufüllung nur neben der Bema-Nr. 18a
  (z. B. bei Stillenden)
• mehrmals je Zahn, bei getrennten Kavitäten

Nicht abrechnungsfähig

• für Kompositfüllungen im Frontzahnbereich

Bezogen auf die Versorgung von Milchmolaren werden dabei beispielsweise die Compliance des Patienten, die prognostizierte Dauerhaftigkeit der Versorgung im Hinblick auf den anstehenden Zahnwechsel und die in diesem Zusammenhang zur Verfügung stehenden Versorgungsalternativen zu berücksichtigen sein (Quelle: KZBV, Muster-Information, 26.07.2018).

Der folgenden Darstellung lassen sich die Regel-Durchbruchszeiten entnehmen, ein wesentlicher Aspekt bei der wirtschaftlichen Versorgung von Milchmolaren.

Zahnwechsel/Durchbruchszeiten der bleibenden Zähne
6 Jahre: 1. Molar
6 bis 8 Jahre: Mittlere Schneidezähne
8 bis 9 Jahre: Seitliche Schneidezähne
9 bis 11 Jahre: Eckzahn im UK
10 bis 12 Jahre: 1. Prämolar
11 bis 13 Jahre: Eckzahn im OK und 2. Prämolar
12 bis 14 Jahre: 2. Molar
Quelle: Initiative proDente

Unter Berücksichtigung des Zahnwechsels und unter Beachtung der Wirtschaftlichkeit ist individuell zu prüfen, ob eine Kompositfüllung oder eine andere plastische Füllung zur Versorgung des Zahnes zu verwenden ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss konkretisiert in seiner Behandlungsrichtlinie den Leistungsanspruch dahingehend, dass nur anerkannte und erprobte plastische Füllungsmaterialien gemäß ihrer medizinischen Indikation zu verwenden sind. Dabei sollen die aktuellen Gebrauchs- und Fachinformationen sowie die Aufbereitungsmonografien berücksichtigt werden.

Was diese Konkretisierung für den Praxisalltag bedeutet, lässt sich dem folgenden Beispiel entnehmen, in dem zwei unterschiedliche Ausgangssituationen beleuchtet werden:

Beispiel 1:
Kompositfüllung in Adhäsivtechnik (ohne Zuzahlung)
-> und/ohne Mehrschicht- oder Mehrfarbentechnik
-> Indikation: Dauerhaftigkeit im Hinblick auf den Zahnwechsel (Patient ist erst 5 Jahre alt)
Datum Zahn/Region: 20.09. 75 (ov)
Nr: 13f
Leistungsbeschreibung: Kompositfüllung, zweiflächig
Anzahl: 1

Beispiel 2:
Glasionomerzement/GIZ (ohne Zuzahlung)
-> Bevorstehender Zahnwechsel (Patient ist 11 Jahre alt)
Datum Zahn/Region: 20.09. 64 (ov)
Nr: 13a
Leistungsbeschreibung: Füllung, einflächig
Anzahl: 1

Ein weiterer zu berücksichtigender Aspekt zur Wahl des Werkstoffes kann in der von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung herausgegebenen Patienten-Information („Welche Zahnfüllung soll es sein?“) nachgelesen werden.

Dort heißt es, Glasionomerzement sei für Milchzähne sowie für provisorische Füllungen im Front- und Seitenzahnbereich geeignet, seine durchschnittliche Haltbarkeit betrage 1 – 2 Jahre.

Die Leitlinie der DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) „Direkte Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich – Indikation und Lebensdauer“ beschreibt konventionelle und hochvisköse Glasionomerzemente (GIZ) sowie kunststoffverstärkte, lichthärtende GIZ aufgrund erhöhter Fraktur- bzw. Verschleißgefahr als nicht für den Seitenzahnbereich geeignet. Die Leitlinie beschreibt die o. g. Werkstoffe als
Interimsversorgung.

Da der Zahnarzt für die Versorgung mit Füllungen eine zweijährige Gewährleistung zu übernehmen hat, muss bei der Auswahl des Werkstoffes auch diesen Aspekten Rechnung getragen werden.

Große Unsicherheit im Hinblick auf die sogenannte 1%-Regelung herrscht in den Praxen, die viele Kinder und Jugendliche behandeln. So ist in einer Protokollnotiz festgehalten, dass der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen davon ausgeht, dass Füllungen nach den Bema-Nrn. 13 e bis h maximal bei 1% der Gesamtzahl der Füllungen liegen.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hat in einer Information an die verschiedenen KZVen Stellung bezogen und für Klärung gesorgt: Maßgebend sei die Zahl der abgerechneten Füllungen innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung insgesamt, eine Überprüfung bezogen auf die Einzelpraxis sei nicht intendiert. Auch Zahnarztpraxen, die hauptsächlich Kinder behandeln, müssten eine Kürzung des Honorars aufgrund dieser Regelung nicht befürchten, so die KZBV.

Eine wesentliche Überschreitung der 1%-Regelung habe lediglich zur Folge, dass die KZBV und der GKV-Spitzenverband die bestehende Regelung überprüfen und ggf. über eine Anpassung beraten würden.

Sylvia Wuttig, B.A.
Geschäftsführende Gesellschafterin
DAISY Akademie + Verlag GmbH

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