Die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Behandlers

Die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Behandlers

Nichts ist ärgerlicher für den Behandler, wenn er für bereits erbrachte Behandlungsleistungen keine Vergütung bekommt, weil der Patient sich im Nachhinein weigert, zu bezahlen und behauptet: „Hätte ich das gewusst, hätte ich das so nicht machen lassen“. Dieser Beitrag soll Ihnen helfen, diesen Einwand zu vermeiden:

Aus dem zwischen Behandler und Patienten geschlossenen Behandlungsvertrag folgt für den Behandler eine grundsätzliche Pflicht, den Patienten vor Beginn der Behandlung über die finanziellen Folgen der beabsichtigten Behandlung zu informieren. Dies umfasst die Aufklärung über die voraussichtlichen Gesamtkosten und den vom Patienten selbst zu tragenden Eigenanteil sowie gegebenenfalls preiswertere Behandlungsalternativen. Dem Patienten müssen dabei die wirtschaftlichen Auswirkungen seiner Behandlungsentscheidung deutlich vor Augen geführt werden. Für bestimmte Fälle hat der Gesetzgeber eine gesteigerte Informationspflicht des Behandlers begründet. So hat der Gesetzgeber in § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB formuliert:

“Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren.”

Damit besteht eine gesteigerte Informationspflicht des Behandlers, wenn dieser positive Kenntnis davon hat oder haben müsste, dass eine Kostenübernahme durch einen Dritten nicht erfolgen wird oder begründete Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten bestehen (BGH VersR 2011, 1187). Dabei kommt es nicht darauf an, ob der Behandler selbst die Ablehnung der Kostenübernahme für gerechtfertigt hält oder nicht.

Bezüglich der Kenntnis des Behandelnden gelten verschiedene Maßstäbe, je nachdem ob der Patient gesetzlich oder privat krankenversichert ist:

• Der Umfang vertragsärztlicher, zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erbringbarer Leistungen ist dem behandelnden Vertragsarzt regelmäßig bekannt aufgrund des Dauerabrechnungsverhältnisses mit der Kassenärztlichen Vereinigung und der nach § 91 Abs. 6 SGB V vorauszusetzenden Kenntnisse über die maßgeblichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 SGB V), die gemäß § 94 Abs. 2 S. 1 SGB V bekannt gemacht werden. Eine besondere Bedeutung hat die Informationspflicht insbesondere für zahnärztliche Leistungen. Nach §§ 28 Abs. 2, 29 SGB V sind gesetzlich Versicherte anteilig an den Kosten einer Vielzahl von Leistungen, insbesondere bei Zahnersatz, zu beteiligen. Daher sind an die wirtschaftliche Informationspflicht des Zahnarztes regelmäßig höhere Anforderungen geknüpft. Bei der Erbringung ärztlicher Leistungen gegenüber gesetzlich Versicherten, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören besteht daher immer eine gesteigerte Aufklärungspflicht im Sinne des § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB.
• Im Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) liegt es hingegen grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten selbst, sich über Inhalt und Umfang seines Versicherungsvertrags zu informieren, da der Arzt aufgrund der Tarifvielfalt im Bereich der privaten Krankenversicherung regelmäßig nicht über ein überlegenes Wissen bezüglich des Umfangs des zwischen dem Patienten und seiner privaten Krankenversicherung im Einzelfall vereinbarten Leistungsumfangs verfügt. Wenn allerdings der Behandelnde im Einzelfall tatsächlich positive Kenntnis davon hat, dass der konkrete Krankenversicherer des Patienten bestimmte medizinische Leistungen regelmäßig nicht als medizinisch notwendig anerkennt (BT-Drs. 17/10488, 22; OLG Stuttgart VersR 2003, 992) ist von einer gesteigerten Informationspflicht auszugehen. Dies ist insbesondere auch zu beachten, wenn Patienten im sogenannten „Basistarif“ der PKV behandelt werden. Bei diesen Patienten ist zum einen die Erstattungsleistung durch die PKV auf Leistungen beschränkt, die denjenigen der GKV vergleichbar sind (§ 152 VAG) und zum anderen sind Höchstgrenzen bei Steigerungsfaktoren für den Basistarif (§ 75 Abs. 3b Satz 1 SGB V) bei der Berechnung im Basistarif versicherter ärztlicher Leistungen vom behandelnden Vertragsarzt zugrunde zu legen (vgl. BT-Drs. 18/8590 vom 30. Mai 2016, S. 14).

Praxistipp 1
Nicht nur gesetzlich Versicherte sondern auch privat Versicherte sind vor Beginn der Behandlungsleistung in Textform über die voraussichtlichen Kosten der geplanten Behandlung aufzuklären, wenn Erstattungslücken dem Behandler bekannt sind oder hinreichend Anhaltspunkte für eine solche bestehen.

Im Rahmen der gesteigerten Informationspflicht hat der Behandler den Patienten stets in Textform (§ 126 b BGB) über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung zu informieren. Ein allgemeiner Hinweis auf eventuelle Erstattungsprobleme in einem schriftlichen Behandlungsvertrag oder eine nur mündliche Aufklärung über die Kosten ist nicht ausreichend. Die voraussichtlichen Kosten sind zwingend in Textform zu beziffern.

Sind die Kosten vor der Behandlung nicht exakt bestimmbar – z. B. weil die Anzahl der Behandlungen oder sich daraus eventuell ergebende andere Leistungen noch nicht sicher bestimmt werden können – ist ein Kostenrahmen anzugeben, verbunden mit einem Hinweis, dass je nach Behandlungsverlauf die Kosten auch höher sein können. Weitergehende Formanforderungen, beispielsweise aus § 17 Abs. 3 KHEntgG, § 28 Abs. 2 S. 4 SGB V oder BMantelVertr-Ärzte, bleiben unberührt. Genügt die wirtschaftliche Aufklärung nicht der gesetzlich vorgeschriebenen Form, ist diese unwirksam (vgl. § 125 BGB).

Praxistipp 2
Der Behandler hat unter Angabe der Gesamthöhe der zu erwartenden Behandlungskosten in Textform aufzuklären – ggf. verbunden mit einem Hinweis auf eventuelle Abweichungen je nach Behandlungsverlauf. Weitergehende Formanforderungen, beispielsweise aus § 17 Abs. 3 KHEntgG, § 28 Abs. 2 S. 4 SGB V oder BMantelVertr-Ärzte bleiben zu beachten.

Der Patient ist dabei so rechtzeitig zu informieren, dass er die Kostenübernahme durch Dritte abklären oder die eigene Kostentragung überdenken kann. Zwischen Information und Behandlungsbeginn ist dem Patienten eine zeitlich angemessene Bedenkzeit einzuräumen. Bei hohen Behandlungskosten können auch zwei Tage zwischen Aufklärung und Behandlungsbeginn nicht ausreichend sein (vgl. beispielsweise OLG Celle Urt. v. 30.1.2017 – 1 U 15/16 für Kosten einer geplanten zahnärztlichen Behandlung in Höhe von 103.171,67 €).

Die Informationspflicht kann nach § 630c Abs. 4 BGB wegfallen, wenn die Maßnahme unaufschiebbar ist oder der Patient hierauf ausdrücklich verzichtet hat.

Praxistipp 3
Der Behandler sollte sich zu Beweiszwecken die erfolgte wirtschaftliche Aufklärung in Textform oder den Verzicht des Patienten hierauf stets schriftlich vom Patienten bestätigen lassen.

Falls eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende wirtschaftliche Aufklärung nicht erfolgt ist, kann der Patient seinem Behandler einen Schadenersatzanspruch gem. § 280 BGB entgegenhalten und Freistellung in Höhe des nicht von einem Dritten gedeckten Gebührenanteils verlangen. Da es sich bei der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung jedoch um eine vertragliche Nebenpflicht handelt, trägt der Patient die Darlegungs- und Beweislast für Pflichtenverstöße. Gleichwohl ist dem Behandler zu raten, sich nicht nur die Risikoaufklärung, sondern auch die wirtschaftliche Aufklärung unter Einhaltung der gesetzlichen Formvorschriften vom Patienten bestätigen zu lassen und sorgfältig zu dokumentieren. Das mag zunächst kleinlich erscheinen, dürfte aber im Vergleich zum Verlust des Honoraranspruchs für geleistete Arbeit das deutlich geringere Übel darstellen.

Praxistipp 4
Wer die Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung ignoriert, riskiert am Ende überhaupt keine Vergütung für die erbrachte Behandlungsleistungen zu erhalten.

Oliver Graf
Rechtsanwälte Semsi | Graf | Buchmüller-Reiss
Partnerschaftsgesellschaft mbB

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