Dokumentation ärztlicher Leistungen

Dokumentation ärztlicher Leistungen

Die Dokumentation in der Arztpraxis und im MVZ ist aus vielerlei Gründen wichtig und erforderlich. Eine umfassende und korrekte Dokumentation ist bei der Ausübung des Arztberufes unerlässlich. Sie hilft, das Behandlungsgeschehen aufzuzeichnen, und ermöglicht dadurch eine sachgerechte und ordnungsgemäße Behandlung, sowie Weiterbehandlung der Patienten. Darüber hinaus wird eine umfassende Dokumentation im Falle von Prüfverfahren oder Regressen, sowie für die Information von mit- und weiterbehandelnden Ärzten, aber auch bei möglichen Haftungsfällen benötigt. Der Gesetzgeber hat die Dokumentationspflicht in unterschiedlichen Gesetzen geregelt, deren Inhalte Sie kennen sollten:

• § 630f BGB (Zivilrecht)
• § 57 Bundesmantelvertrag Ärzte (Vertragsarztrecht)
• § 10 der Musterberufsordnung Ärzte (Berufsrecht)

Details zu den einzelnen gesetzlichen Grundlagen:
Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) – § 630f Dokumentation der Behandlung

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html, abgerufen am 09.09.2022 um 10:34 Uhr

Bundesmantelvertrag Ärzte § 57

(1) Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren.

(2) ¹Die ärztlichen Aufzeichnungen sind vom Vertragsarzt mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht andere Vorschriften – z. B. die Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung – RöV) – eine abweichende Aufbewahrungszeit vorschreiben.
²Sofern die Aufzeichnungen elektronisch dokumentiert worden sind, hat der Vertragsarzt dafür Sorge zu tragen, dass sie innerhalb der Aufbewahrungszeit verfügbar gemacht werden können.
Quelle: https://www.kbv.de/media/sp/BMV-Aerzte.pdf, abgerufen am 07.09.2022 um 09:28 Uhr

Ärztliche Muster-Berufsordnung
§ 10 Dokumentationspflicht

1. Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.
Quelle: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/_old-files/downloads/MBO_08_20112.pdf, abgerufen am 09.09.2022 um 20:34 Uhr

Folgende Inhalte in der Dokumentation sind gesetzlich vorgeschrieben:

• Anamnese, ggf. auch ein Anamnesebogen mit Unterschrift des Patienten
• Diagnosen
• Untersuchungen & Untersuchungsergebnisse, ggfs. zzgl. Bilder
• Wirkung von Therapien
• Befunde & Befundergebnisse
• Einwilligung & Aufklärungen des Patienten
• Arztbriefe und Berichte anderer Ärzte
• …

Empfehlenswert ist es jedoch, weitaus mehr in der Patientenakte zu dokumentieren:

• Personal- und Adressdaten des Patienten
• Behandlungsdaten
• Dokumentationen, die sich aus der jeweiligen abzurechnenden Leistungsziffer ergeben
• Beginn und Ende der Behandlung
• Bei Beratungs- und Gesprächsleistungen:
  Die Zeit des Gespräches und dessen Grundes
• Anlass der Behandlung (Eigeninitiative, Notfall, Überweisung)
• Verdachtsdiagnosen, Ausschlussdiagnosen, Zustand nach Diagnosen
• OP-Berichte inkl. des detaillierten Vorgehens während der Operation
• Medikamentengaben, Aufklärungen
• Einsatz von Off Label Use inkl. der schriftlichen Aufklärung des Patienten
• Therapie, Arzneimittelverordnung, Heil- und Hilfsmittel
• Hausbesuche und ihre Besonderheiten inkl. Anforderung des Hausbesuches
• Röntgen- und Sonographieaufnahmen inkl. Befund und Bildern
• Laborbefunde
• Datenschutzerklärungen
• Befreiungen von der Schweigepflicht
• Überweisungsempfehlungen
• Angabe von Zuweisern und mitbehandelnden Ärzten
• Wiedereinbestellungen
• An Patienten weitergegebene Hinweise und Warnungen
• ggf. unterschriebene Verweigerungserklärungen des Patienten
• IGeL-Vereinbarungen
• Therapieanpassungen & Medikamentenwechsel
• Unverträglichkeiten, Allergien
• Notfalldaten und Hinweise zu Bezugspersonen
• Kontrollbedürftige Befunde
• Ausstehende Befunde
• Ärztliche Anweisungen
• Abweichungen von Leitlinien oder einem normalen Behandlungsverlauf
• etc.
  Quelle: https://www.kvno.de/praxis/recht-vertraege/dokumentation/dokumentationspflicht, abgerufen am 07.07.2022 um 09:40 Uhr

Bitte beachten Sie, dass Dokumentationen des Behandlungsgeschehens im direkten zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung der Patienten vorzunehmen sind. Zwar gibt es im Gesetz keine festen Fristen, dennoch ist es schwierig, sich nach einer längeren Zeit noch an die Details der Behandlung zu erinnern. Darüber hinaus besteht das Risiko einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten, wenn zwischen Behandlung und Dokumentation längere Zeiträume liegen.

Beweislast:

Die Beweislast wurde ebenfalls im Patientenrechtegesetz geregelt (§ 630h BGB). Gemäß diesem Paragrafen gilt, dass eine Maßnahme, Behandlung, oder Diagnose nicht getroffen wurde, wenn sie nicht dokumentiert wurde. Nach dem § 630h BGB liegt die Beweislast für die Aufklärung und Einwilligung beim Arzt. Daher ist eine umfassende Dokumentation des Behandlungsgeschehens unerlässlich. Beachten Sie auch, dass die Dokumentationen mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden müssen, ggfs. ergeben sich aus anderen Gesetzen und Vorgaben jedoch noch deutlich längere Aufbewahrungsfristen.
Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630h.html, abgerufen am 25.09.2022 um 12:41 Uhr

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