Medizin EBM – Die TOP 20 der häufigsten Abrechnungsfehler

Medizin EBM – Die TOP 20 der häufigsten Abrechnungsfehler

Dieses sind die typischen und häufigsten Abrechnungsfehler, die mir in meiner über 10-jährigen Beratungspraxis bisher begegnet sind und die Sie vermeiden sollten:

 

1. Abrechnung von Leistungsziffern ohne vorhandene Dokumentation

Jede Leistungsziffer erfordert eine Befundung und Dokumentation der durchgeführten Untersuchungen und Leistungsinhalte.

2. Abrechnung von Beratungsleistungen ohne Dokumentation der Gesprächszeit/Gesprächsdauer

Bei Beratungsleistungen sollten die Leistungsinhalte, sowie die Dauer des ärztlichen Gespräches dokumentiert werden.

3. Abrechnung von fachfremden Leistungsziffern

Für jede ärztliche Fachgruppe sind bestimmte Leistungsziffern vorgesehen. Fachfremde, für die jeweilige Fachgruppe nicht vorgesehene Leistungen, können und dürfen nicht erbracht und nicht abgerechnet werden.

4. Abrechnung von Leistungen ohne vorliegende Genehmigung

Spezielle Leistungsziffern benötigen eine Genehmigung durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung. Diese Leistungen sind zum Beispiel:

• Ambulante operative Leistungen, Kapitel 31
• Speziallabor, ein Teil des Kapitel 32
• Radiologische Leistungen, Kapitel 34
• Psychosomatische, Psychotherapeutische Leistungen, das Kapitel 35
• Belegärztliche operative Leistungen, Kapitel 36
• …
  Ohne Vorliegen einer Genehmigung können und dürfen die Leistungen nicht erbracht und auch nicht abgerechnet werden.

5. Fehlende Korrektur von Zahlendrehern

Häufig kommt es durch die schnelle Eingabe von Leistungsziffern zur Eingabe von falschen Leistungsziffern durch Zahlendreher. Diese sollten von Ihnen korrigiert werden, damit es nicht zu evtl. Streichungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen kommt.

6. IGeLn von fakultativen Leistungsinhalten

Fakultative Leistungsinhalte sind Teilleistungen von Leistungsziffern und sind mit der Abrechnung der Gebührenordnungsposition abgegolten. Eine gesonderte Abrechnung (beispielsweise als IGeL-Leistung) dieser Leistungsinhalte ist ausgeschlossen.

7. Nichteinhaltung der Berichtspflicht

Einzelne Leistungsziffern unterliegen der Berichtspflicht an den Zuweiser oder Hausarzt. Die betreffenden Leistungsziffern gelten erst dann als vollständig erbracht, wenn der Berichtspflicht nachgekommen und ein Bericht an den Zuweiser oder Hausarzt geschrieben wurde.

Ausnahme:
Wenn der Patient keinen Zuweiser oder Hausarzt hat, oder dem Bericht widerspricht ist der betreffende Arzt von der Berichtspflicht befreit. Dies sollte in der Patientenakte dokumentiert werden.

8. Nichteinhaltung der Plausibilitätszeiten

Im § 106d SGB V ist die Plausibilitätsprüfung geregelt. „Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde, der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.“
Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106d.html, abgerufen am 26.11.2023 um 11:46 Uhr

Aus diesem Grunde sollten regelmäßig die Plausibilitätszeiten in der Praxissoftware überprüft und vor allem in der vorgegebenen Höhe eingehalten werden.

9. Keine Überprüfung der Plausibilitätszeiten

Siehe Punkt 8

10. Fehlende Kenntnis über die Inhalte der Präambeln

In den Präambeln zu den einzelnen Abrechnungskapiteln finden Sie wichtige Informationen zu den nachfolgend aufgeführten Leistungsziffern des jeweiligen Kapitels. Daher ist es empfehlenswert, sich mit diesen Inhalten vertraut zu machen und die Inhalte der Präambeln zu kennen, um korrekt abrechnen zu können.

11. Abrechnung von kleinchirurgischen Leistungen über das Kapitel 31 EBM

Im EBM gibt es operative Eingriffe, die sowohl in der Kleinchirurgie als auch im operativen Kapitel 31 und Kapitel 36 zu finden sind. Für die Abgrenzung, ob die entsprechende Leistung über Kleinchirurgie oder über das operative Kapitel abgerechnet werden kann und darf, gibt es Vorgaben hinsichtlich der Größe des OP-Gebietes, sowie weiterer Kriterien, die für die Überprüfung herangezogen werden sollten.

12. Abrechnung von Gesprächsleistungen ohne vorhandene Dokumentation

In verschiedenen Gesetzen und Richtlinien ist die Dokumentationspflicht des Arztes geregelt. Vor allem bei Gesprächsleistungen sollte neben der medizinischen Dokumentation auch der Gesprächsgrund, die begründende Diagnose, sowie die Gesprächszeit dokumentiert werden.

13. Keine Dokumentation von Schnitt-Naht-Zeiten bei operativen Zweiteingriffen

Bei sogenannten Simultaneingriffen (Zweiteingriffen) sollte an die Dokumentation der Schnitt-Naht Zeit gedacht werden, sowie an die Angabe eines operativen Procedurenschlüssels (OPS-Codes), ggf. mit entsprechender Seitenangabe.

14. Keine umfassende Dokumentation operativer Eingriffe

Für jeden operativen Eingriff wird eine operative Dokumentation des durchgeführten Eingriffes inkl. der durchgeführten operativen Schritte benötigt. Dies gilt für jeden operativen Eingriff – egal wie klein.

15. Keine umfassende Dokumentation praxisklinischer Betreuungen

Die praxisklinische Betreuung erfordert neben der Dauer der Beobachtung und Betreuung des Patienten auch weitere Angaben, wie z.B. die Angabe der gegebenen Präparate.

16. Keine Erstellung von OP-Berichten

Wie schon in Punkt 12 beschrieben, unterliegen Ärzte einer Dokumentationspflicht, diese gilt auch für operative Eingriffe, daher sollte es für jeden operativen Eingriff einen OP-Bericht geben. Wie schon unter Punkt 12 beschrieben, unterliegen Ärzte einer Dokumentationspflicht, die auch für operative Eingriffe gilt. Deshalb sollte es für jeden operativen Eingriff einen OP-Bericht geben. Das Kapitel 31 unterliegt zudem der Berichtspflicht an den Zuweiser und/oder den Hausarzt.

17. Nichtbeachtung von Abrechnungsbestimmungen

Jede Abrechnungsziffer im EBM enthält Abrechnungsbestimmungen, z.B. über die Berechnungsfähigkeit der Leistungsziffer, über die Häufigkeit der Abrechnung über Abrechnungsausschlüsse am Tag und im gesamten Quartal. Diese Hinweise sollten bei der Abrechnung von Leistungsziffern berücksichtigt werden.

18. Nichtbeachtung von Ausschlüssen zwischen Leistungsziffern

Ausschlüsse zwischen Leistungsziffern sollten beachtet werden, damit es nicht zu unnötigen Streichungen von Gebührenordnungspositionen kommt.

19. Fehlende Angabe von begründenden Diagnosen

Jede Leistungsziffer benötigt eine begründende Diagnose. Es gibt Leistungsziffern im EBM, die explizit eine bestimmte Diagnose benötigen, damit diese Gebührenordnungsposition berechnungsfähig ist.

Beispiele

Gynäkologie:

• 01772 Weiterführende sonographische Diagnostik I
• 01773 Weiterführende sonographische Diagnostik II
• 01774 Weiterführende sonographische Diagnostik des fetalen kardiovaskulären Systems bei Verdacht auf Fehlbildung oder Erkrankung des Föten gemäß Anlage 1d der Mutterschafts-Richtlinien

Allgemeinmedizin:

• 03220 Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03 000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung
• 03221 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 03220 für die intensive Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung

Neurologie/Neurochirurgie:

• 16230 Zusatzpauschale kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten mit einer Erkrankung des zentralen Nervensystems und/oder des Peripheren Nervensystems in der häuslichen und/oder familiären Umgebung
• 16231 Zusatzpauschale kontinuierliche Mitbetreuung eines Patienten mit einer neurologischen Erkrankung in beschützenden Einrichtungen oder Pflege- und Altenheimen

Übergreifende Leistungskapitel:

• 35100 Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände
• 35110 Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen
• 86er Die Onkologie-Vereinbarung
• ff.

20. Keine Durchführung der Testabrechnung

Jede Praxis sollte vor der Erstellung der Endversion der Quartalsabrechnung eine Testabrechnung durchführen. Die Testabrechnung gibt Auskunft über zum Teil zusätzliche Fehler in der Abrechnung, die über die Prüfung der KV-Abrechnung in der eigenen Praxissoftware häufig nicht gefunden werden.

 

 

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